BULLETIN D’ADHÉSION 2025 - 2026 La demande d’adhésion, le certificat médical s’il y a lieu et le règlement par chèque sont à expédier à : Alain GILLET–Trésorier Adjoint 2, rue de la Montagne des Oliviers 35690 Acigné E-mail : a.gillet@orange.fr Règlement : - de préférence, par virement sur le compte Musaraigne Crédit Agricole : IBAN FR76 1360 6000 3830 6615 2800 083 en indiquant votre nom et prénom. - ou par chèque libellé à l’ordre de la Musaraigne.
Adhérent FFR n° 01211	Site internet Musaraigne : http://www.lamusaraigne.net

____________________________________________________________________

Nouvelle adhésion  Renouvellement 

N° de licence (si déjà licencié(e) dans un club FFR Randonnée) : …………………………………..

NOM *: ………………………………………….	Prénom* : …….………………………………

Date de naissance*	Sexe* : F  M 

Adresse* :……………………………………………………………….……………………………………

Code postal *:………………… Ville *…………………………………………………………….

Nationalité* : ………………………………………….

Téléphone portable : ………………………………..	Téléphone Fixe ……………………………….

Adresse e-mail * : …………………………………………………………………………………………...

PS : les champs obligatoires comportent le sigle *

Types des titres d’adhésion	Tarif licence fédérale	+ cotisation Musaraigne	Total	Cocher la case
Licence individuelle avec RC et Accidents corporels (AC)	30,85 €	17,15 €	48,00 €	
Licence familiale avec RC + AC	61,50 €	17,15 €	78,75 €	
Licencié FFR adhérent dans un autre Club	-	20,00€	20,00 €	
Abonnement à Passion Rando Magazine (4/an)	10,00 €	

NB : les licences familiales sont réservées aux familles avec enfants mineurs ou de moins de 25 ans

fiscalement à charge et vivant sous le même toit et dont les noms sont reportés ci-dessous :

Nom	Prénom	Date de naissance	Sexe

CERTIFICAT MÉDICAL :

Un certificat médical de moins de 6 mois est obligatoire pour toute première prise de licence et à chaque reprise de licence après une interruption de deux saisons sportives ou plus.

Renouvellement annuel de licence : il suffit de remplir l’auto questionnaire personnel disponible sur le site : https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_15699.do

► Si la réponse est non à toutes les questions, signez ci-dessous

J’ai répondu non à toutes les questions de l’auto questionnaire de santé QS-SPORT

Date et signature obligatoire :

► En cas de réponse positive à une ou plusieurs questions, il est conseillé de consulter un médecin.

NB : L’auto questionnaire est votre propriété et n’est pas à adresser au club.